Le carenze nutrizionali che hanno un impatto sul sistema nervoso sono state studiate per oltre 100 anni. Nel 1800, il beriberi raggiunse proporzioni epidemiche in tutto il mondo. Prima del 1940, la pellagra era comune negli Stati Uniti meridionali, fino a quando l’arricchimento dei cereali con niacina (vitamina B3) e altre vitamine del gruppo B divenne standard. Ora le cause tipiche delle carenze nutrizionali che hanno un impatto sulla salute neurologica includono alcolismo, anoressia, obesità, un elevato apporto di carboidrati e un alterato assorbimento dei nutrienti secondario a sindromi da mal assorbimento intestinale.
Sebbene rare, le condizioni neurologiche dopo chirurgia metabolica e bariatrica (MBS) possono portare a conseguenze irreversibili e persino alla morte. Le condizioni neurologiche possono interessare sia il sistema nervoso centrale che periferico, possono presentarsi con segni e sintomi clinici, e possono verificarsi da tre settimane fino a oltre 20 anni dopo l’intervento chirurgico. Gli operatori sanitari dovrebbero essere consapevoli che la maggior parte delle condizioni neurologiche richiedono anni e a volte anche decenni prima di svilupparsi, e quindi sono alquanto difficili da diagnosticare.
Pertanto, la prevenzione di queste condizioni spesso irreversibili dovrebbe essere l’obiettivo di tutti gli operatori sanitari e dei pazienti stessi. La storia clinica e fisica del paziente giocherà un ruolo fondamentale nella diagnosi e nel trattamento accurati dei pazienti che presentano condizioni neurologiche dopo MBS.
Sebbene le carenze nutrizionali non siano l’unica ragione per lo sviluppo di disturbi neurologici dopo MBS, sono la causa più comune. Questo articolo mira a educare l’operatore sanitario sui vari nutrienti che hanno un impatto sulla salute neurologica e che possono portare a queste condizioni devastanti.
Le tendenze nelle caratteristiche cliniche dei pazienti che presentano disturbi neurologici a seguito di MBS includono:
- una perdita di peso più rapida o assoluta;
- problemi gastrointestinali;
- vomito prolungato (ma anche disfagia e reflusso gastro-esofageo);
- scarso apporto alimentare e mancanza o inadeguata integrazione di micronutrienti.
Mentre alcune carenze di micronutrienti sono sottili, altre sono acute e richiedono un intervento immediato per risultati ottimali. Le linee guida dell’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS), dell’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e della The Obesity Society (TOS) raccomandano tutte l’integrazione di micronutrienti per tutta la vita a dosi specifiche e basate sull’evidenza per proteggere i pazienti da carenze di nutrienti insieme allo screening dei marker sierici e alla valutazione dei segni e dei sintomi fisici.
Gli studi continuano a dimostrare che i pazienti che aderiscono a queste raccomandazioni hanno tassi di carenza di nutrienti significativamente più bassi rispetto a quelli che assumono integratori.
Disturbi neurologici a seguito di MBS
C’è un grande bisogno di studi prospettici ampi e a lungo termine per valutare la reale incidenza e gli esiti clinici dei disturbi neurologici legati all’alimentazione. Inoltre, molte complicazioni legate ai nutrienti potrebbero essere perse a causa della mancanza di un’azione supplementare da parte del gruppo bariatrico, della mancanza di consapevolezza involontaria dell’operatore sanitario delle manifestazioni di queste condizioni e dell’accettazione involontaria da parte del paziente di determinati segni e sintomi di questi disturbi. Ad esempio, molti pazienti arrivano ad accettare che il loro corpo si senta “diverso” rispetto a prima dell’intervento chirurgico e potrebbero non riportare i classici segni e sintomi di carenze nutrizionali che portano a condizioni neurologiche a lungo termine.
Mentre studi a lungo termine sui cambiamenti dell’andatura dopo l’intervento chirurgico riportano un miglioramento generale, molti pazienti descrivono di sentirsi “sbilanciati” nel primo periodo post-operatorio, quando il loro peso corporeo si adatta. Ciò è probabilmente dovuto a un rapido scarico meccanico del peso corporeo e mentre questo potrebbe essere il caso inizialmente, se il paziente nota questi stessi sentimenti più lontano dall’intervento chirurgico, quando questo non sarebbe previsto, potrebbe non pensare di segnalarlo a un operatore sanitario.
Sintomi neurologici precoci postoperatori:
- Encefalopatia. Una delle complicanze neurologiche più acute dopo MBS è l’encefalopatia e può presentarsi entro le prime settimane o mesi dopo l’intervento. Nei pazienti post-RYGB che si presentano con complicanze neurologiche, fino al 40% di loro svilupperà encefalopatia e la maggior parte di essi risulta essere carente di tiamina.
- Poliradicoloneuropatia. Un’altra manifestazione rapidamente progressiva della carenza di tiamina segnalata entro le prime sei settimane dopo l’intervento è la poliradicoloneuropatia, che assomiglia a una sindrome di Guillain-Barré (GBS) a lungo termine. A differenza del GBS, è stato riscontrato che i pazienti con poliradicoloneuropatia acuta hanno degenerazione assonale e non hanno avuto un aumento della proteina del liquido cerebrospinale (CSF).
Il trattamento suggerito è la supplementazione parenterale di tiamina di 100 mg al giorno fino alla risoluzione dei sintomi. Questo dovrebbe essere seguito da dosi orali più elevate a lungo termine per la prevenzione; tuttavia, il periodo di tempo adeguato non è stato studiato e gli operatori sanitari dovranno individualizzare le loro raccomandazioni in base al caso particolare.
Quando si tratta di sospette encefalopatie e poliradicoloneuropatia acuta, il presunto deficit di tiamina deve essere corretto d’urgenza. Nella maggior parte dei casi, ciò richiederà il ricovero ospedaliero per l’integrazione della nutrizione parenterale. Se i pazienti riferiscono alterazioni dell’andatura, sensazioni insolite ai piedi che salgono, vomito frequente e prolungato, disturbi oculari o alterazioni dello stato mentale soprattutto nei primi mesi dopo l’intervento chirurgico, deve essere sospettata, valutata e trattata una carenza di tiamina.
Carenze nutrizionali
È noto che l’obesità è una condizione preesistente per le carenze di micronutrienti. Molti pazienti che richiedono un intervento chirurgico hanno una o più carenze di micronutrienti che possono avere un impatto sulla salute neurologica. Dopo l’intervento chirurgico, i pazienti corrono il rischio di sviluppare queste carenze a causa di: vomito prolungato, integrazione inadeguata di micronutrienti, malassorbimento, proliferazione batterica , e rapidità di perdita di peso.
Le carenze nutrizionali coinvolte nel percorso delle condizioni neurologiche includono:
- Tiamina (vitamina B1) una vitamina idrosolubile essenziale per la produzione di energia e la formazione di mielina nelle cellule nervose, che non può essere prodotta dall’organismo e deve essere fornita esogenamente. La carenza di tiamina modifica la funzione mitocondriale inibendo il metabolismo ossidativo e diminuisce gli enzimi dipendenti dalla vitamina B1, con conseguente morte selettiva delle cellule neuronali. La consapevolezza della carenza di tiamina è fondamentale per gli operatori sanitari e i pazienti perché è significativa nello sviluppo di disturbi acuti, come la WE, che possono portare all’encefalopatia cronica nota come sindrome di Korsakoff, una compromissione permanente della memoria a breve termine. Tipicamente, la carenza di tiamina è stata attribuita a rapida perdita di peso, vomito e integrazione inadeguata.;
- Vitamina B12, una vitamina idrosolubile che svolge un ruolo nella sintesi della mielina e nella metilazione dell’acido ribonucleico (RNA). La carenza di vitamina B12 può essere attribuita a un’assunzione supplementare inadeguata, a un’idrolisi alterata delle proteine alimentari e a un fattore intrinseco ridotto o quasi assente (nel caso dell’SG). Gli studi sulla carenza postoperatoria indicano che la vitamina B12 può essere corretta in modo efficiente con dosi sufficientemente elevate di vitamina B12 orale giornaliera;
- Rame, un minerale che è un cofattore essenziale in molteplici reazioni enzimatiche critiche per il sistema neurologico. La carenza di rame nell’organismo è relativamente rara, ma probabilmente sottodiagnosticata, la carenza di rame può manifestarsi dopo procedure di malassorbimento. L’assorbimento avviene nello stomaco e nel duodeno. L’adulto medio immagazzina circa 100 mg di rame, principalmente nel fegato, nel cervello, nel cuore e nei reni. La maggior parte delle segnalazioni di casi di carenza di rame provengono da pazienti che hanno subito un intervento chirurgico più di 10 anni prima dell’insorgenza dei sintomi correlati alla carenza. I sintomi della carenza di rame spesso imitano la carenza di vitamina B12, tra cui neuropatia periferica, neuropatia ottica, demielinizzazione del sistema nervoso centrale, miopatia e mielopatia con andatura atassica spastica. Le condizioni neurologiche associate alla carenza di rame possono essere profonde e sono spesso irreversibili. La diagnosi precoce, la consapevolezza del rischio di carenza e le misure di screening adeguate sono importanti nell’esito di ciascun caso.
