L’impatto sulla salute psicologica della chirurgia bariatrica

 In Blog

L’obesità, definita da un BMI > 30 kg/m2, è un disturbo cronico sempre più diffuso in tutte le fasce d’età, considerabile quasi un’epidemia globale, e che inoltre è un fattore di rischio significativo per diverse comorbilità, come  problemi di cuore, diabete, ipertensione, dislipidemia, infarto, aterosclerosi e certi tipi di cancro, e riduce l’aspettativa di vita di dieci anni. La qualità della vita dei soggetti obesi è compromessa anche da un innalzato rischio di problemi psicologici legati all’alimentazione.
Il rapporto tra aumento del peso e aumento del rischio di mortalità è direttamente proporzionale, e allo stesso modo dimagrendo si riducono le problematiche di salute associate. Nei casi di obesità media e moderata si possono raggiungere risultati significativi attraverso uno stile di vita corretto e aiuto farmaceutico, piuttosto irrilevanti però nel caso di obesità grave, dove è necessario intervenire con la chirurgia bariatrica. Un intervento chirurgico ha un impatto significativo anche sulla psiche del paziente, e per quanto questo aspetto venga spesso sottovalutato contribuisce alla definizione di benessere complessivo.

Salute psicologica nei pazienti obesi
Tra i soggetti obesi c’è un’alta incidenza di comorbilità psicologiche, in particolare sbalzi d’umore, ansia e bassa autostima. I pazienti gravemente obesi sono cinque volte più portati della media a soffrire di gravi episodi depressivi. La correlazione tra le due condizioni è multifattoriale. L’insoddisfazione per il proprio aspetto, comune tra gli obesi, è pesantemente correlata con i sintomi della depressione, in particolare nelle donne a causa dell’enfasi che la società pone sulla fisicità femminile. I soggetti obesi sono inoltre vittima di pregiudizi e discriminazioni, che possono aggravare la depressione. Secondo molti studi, inoltre, hanno un reddito più basso della media che non permette accesso ad alti livelli d’istruzione e si sposano più raramente. I numerosi tentativi falliti di perdere peso possono contribuire a inasprire la depressione, la sfiducia e la bassa autostima, portando a prendere ulteriore perso. Esattamente come succede per le comorbilità fisiche, le complicazioni psicologiche si accentuano man mano che il peso aumenta e compaiono problematiche come diabete o disturbi cardiovascolari. I pazienti che richiedono un intervento bariatrico hanno mediamente più problemi psicologici di quelli che non ne hanno bisogno o che si sottopongono solo ad una terapia dietetica e una rieducazione comportamentale. Spesso si approcciano a questa soluzione in seguito ad un avvenimento traumatico.

L’intervento bariatrico per la perdita di peso
Le terapie di rieducazione alimentare e comportamentale che si dimostrano molto spesso efficaci in caso di obesità media e moderata sono quasi sempre inefficaci in caso di obesità grave, dove si rende necessario un intervento bariatrico. Per potersi sottoporre a un tale intervento il paziente deve avere un BMI > 40 oppure >35 con gravi comorbilità. Lo scopo non è solo perdere peso, ma mantenere il risultato e successivamente promuovere un profondo cambiamento nello stile di vita tramite la rieducazione alimentare e frequente esercizio fisico.
Gli interventi bariatrici sono studiati in modo da ridurre la quantità di cibo che è possibile ingerire e/o causare malassorbimenti. I più famosi sono il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico, puramente restrittivo, e il bypass gastrico Rouxen-Y che combina invece le due tecniche. Altre procedure sono la gastrectomia laparoscopica a manica e la diversione biliopancreatica.
In ogni caso l’intervento bariatrico si basa su un’attenta valutazione dello stato medico, psicologico e sociale del paziente.
La perdita di peso tende a stabilizzarsi dopo due anni dall’operazione, mentre intorno al terzo anno può capitare di riprendere qualche chilo. Il dato più significativo, però, è che le operazioni portano ad una riduzione significativa delle comorbilità dell’obesità, come il diabete e la sindrome metabolica, e innalzano l’aspettativa di vita.

Salute psicologica postoperatoria
Per quanto i dati siano piuttosto eterogenei, molti studi hanno indicato miglioramenti significativi nei sintomi legati a depressione, bassa autostima, bassa qualità della vita e immagine corporea nei pazienti che si sottopongono ad interventi bariatrici. Questi miglioramenti riflettono quelli ottenuti da chi basa il dimagramento su terapia farmacologica o comportamentale.
D’altra parte, il recupero di peso postoperatorio è stato associato a recrudescenze della depressione.
La totalità di queste osservazioni suggerisce il legame di morbilità tra psicopatologie e obesità e che l’entità del peso perso con gli interventi bariatrici è direttamente proporzionale ai progressi di salute mentale.
In realtà i miglioramenti sarebbero da attribuire a qualcosa in più della semplice perdita di peso e del cambiamento della concezione di sé come conseguenza del dimagramento. Spesso ci sono progressi anche nei pazienti che non riescono a perdere peso dopo l’operazione, oppure nelle settimane immediatamente successive all’intervento, quando ancora non ci sono miglioramenti dal punto di vista fisico. Questo potrebbe essere legato al fatto in sé di prendere una decisione per cambiare la propria vita, più che al risultato, oppure all’aver preso le distanze dall’avvenimento traumatico che li ha portati a richiedere l’operazione.
Esiste comunque una minoranza significativa di pazienti che non ottengono benefici psicologici o che hanno ricadute sul lungo termine. Le aspettative irrealistiche sui cambiamenti radicali nella loro vita che molti individui hanno prima dell’operazione può portare a gravi delusioni anche se effettivamente c’è stato un calo di peso significativo. Inoltre, altri capiscono che alcune problematiche preoperatorie persisteranno anche dopo l’intervento, o che non possono più attribuire al loro peso la colpa di eventi perturbanti.
Sul lungo termine, alcuni studi riportano una diminuzione dei livelli di depressione in 2-4 anni, mentre altri segnalano un iniziale miglioramento seguito da un peggioramento, che sembra corrispondere all’iniziale perdita di peso seguita da un recupero che spesso si verifica nei pazienti bariatrici.
I miglioramenti inziali possono essere causati dalle frequenti visite di follow-up che man mano vanno scemando, portando ad un peggioramento sia fisico che psicologico. Per questo motivo è importante essere costanti nel monitoraggio del proprio stato anche sul lungo termine.
Bisogna segnalare che nonostante molti studi abbiano notato un alto tasso di suicidi tra i pazienti postbariatrici, le variazioni significative nei dati personali di questi ultimi non permettono un paragone adeguato con la popolazione generale.

Immagine di sé e personalità
L’immagine di sé fa riferimento ad una serie di importanti caratteristiche che costituiscono la percezione che una persona ha di se stessa, tra cui l’autostima, l’immagine corporea, la confidenza, il sentirsi attraenti e carismatici. Per quanto non esista uno studio organico, pare che la chirurgia bariatrica migliori l’autostima, la confidenza e l’espressività. Questi cambiamenti sembrano legati ai miglioramenti nell’immagine e alla soddisfazione di aver perso peso. Nonostante ciò, insoddisfazioni residue legate alla pelle in eccesso sono state registrate nel 70% dei pazienti. Chi presenta questa problematica in misura minore si dichiara più soddisfatto di chi ha perso più peso ma ha una maggior quantità di pelle in eccesso. È necessario quindi che i chirurghi bariatrici presentino ai futuri pazienti questa prospettiva per evitare loro problematiche psicologiche ad essa legate, anche con il supporto di chirurghi plastici in grado di presentare benefici e limitazioni della loro disciplina.
Non sono state tratte conclusioni definitive nella valutazione dell’impatto della chirurgia bariatrica sui disturbi di personalità. Sono stati notati miglioramenti nel neuroticismo, atteggiamento difensivo e identità immatura oltre che un aumento della disciplina, mentre in altri casi non è stato riportato nessun miglioramento perché queste patologie si manifestano in tenera età e sono resistenti ai cambiamenti ambientali.

Comportamento alimentare
I disturbi del comportamento alimentare, in particolare il binge eating, sono piuttosto comuni tra la popolazione obesa. I dati postoperatori a riguardo sono difficili da interpretare, principalmente per via della variabilità di definizione di questi disturbi, ed è altrettanto difficile quindi stabilire se possono essere in qualche modo curati tramite la chirurgia bariatrica.
Secondo alcuni studi, comunque, l’intervento può alleviare i comportamenti di binge eating, principalmente perché i pazienti devono seguire una dieta molto rigida composta di piccoli pasti frequenti, che normalizza le abitudini alimentari sul lungo termine.
Molti dei pazienti, comunque, persistono nei disturbi alimentari che avevano prima dell’operazione o subiscono un forte stress legato al cibo per via del rigido controllo e della continua paura di riprendere peso. Anche se consumare molto cibo diventa fisicamente impossibile dopo l’operazione, alcuni pazienti hanno riportato una perdita di controllo nel rapporto col cibo e hanno dichiarato che avrebbero continuato a mangiare se non fosse stato per la sensazione di precoce sazietà e di nausea.
Alcuni studi hanno notato il comportamento di pazienti che si provocano volontariamente il vomito per restare in forma, ed è un dato clinicamente importante perché si è a lungo pensato che il vomito postoperatorio fosse una conseguenza involontaria dell’intervento stesso.

Obesità infantile e chirurgia bariatrica
I dati riguardanti la crescente diffusione pediatrica dell’obesità sono sempre più allarmanti, perché aumentano anche i rischi di comorbilità come il diabete, l’apnea del sonno, la steatopatite e i problemi di cuore. Queste complicazioni erano considerate prerogativa degli adulti, ma ora la situazione è cambiata. Ovviamente gli adolescenti gravemente obesi sono un gruppo particolarmente sensibile per quello che riguarda le comorbilità psicosociali: soffrono di alienazione, scarsa autostima, insoddisfazione per il loro corpo, sintomi depressivi, alimentazione incontrollata e difficoltà nelle relazioni sociali. Ovviamente i problemi si aggravano con l’età e sono peggiori nelle femmine che nei maschi.
I trattamenti iniziali dell’obesità pediatrica si basano su un approccio incentrato sulla famiglia, per migliorare la qualità del cibo, aumentare l’attività fisica e ridurre l’apporto calorico. Anche se ci sono dei riscontri positivi, spesso questi trattamenti si rivelano inefficaci sul lungo termine. I risultati sono migliori se si accosta una terapia dietetica, ma se anche questa fallisce e l’obesità è grave e con serie comorbilità si può valutare l’intervento chirurgico, nonostante si debbano ancora determinare i rischi a lungo termine. I risultati sono simili a quelli degli adulti, con una perdita assoluta di BMI di circa 35% ed un ridotto rischio di ipertensione, insulinoresistenza, diabete di tipo 2 e dislipidemia. Le ricerche attuali, per quanto limitate, dimostrano anche che la chirurgia bariatrica può donare benefici psicologici tra i pazienti pediatrici, con miglioramenti nella depressione, ansia e stima di sé fino a due anni dopo l’intervento. Come per gli adulti, il benessere psicologico sembra andare di pari passo con i cambiamenti nel peso. Anche se sono ancora sovrappeso, molti pazienti si sentono meglio con se stessi.

Conclusioni
La chirurgia bariatrica è un trattamento clinico efficace per la grave obesità. Anche se l’impatto che ha sul benessere psicologico dei pazienti che vi si sottopongono viene messo in ombra dai progressi fisici è bene analizzare anche questo fattore per via della correlazione tra obesità e psicopatologie che può influire negativamente sulla qualità della vita. Questi miglioramenti si verificano anche tra i pazienti pediatrici e non solo grazie alla perdita di peso in sé ma anche per la sensazione di prendere in mano la propria vita.
Non tutti i pazienti però riscontrano miglioramenti psicologici, principalmente a causa delle controindicazioni fisiche postoperatorie, in particolare gli eccessi cutanei e il recupero di peso dopo qualche tempo, e per via delle aspettative irrealistiche che provocano delusione nel momento in cui non si realizzano.
Il team medico deve capire l’incidenza di eventuali reazioni negative all’insuccesso dell’operazione perché i problemi psicologici sono più frequenti nei pazienti candidati all’intervento rispetto al resto della popolazione obesa. La valutazione preoperatoria è dunque cruciale per identificare e prevenire il rischio di aggravamento del quadro psicologico in seguito all’intervento. Serve anche a identificare la necessità di un cambiamento nello stile di vita e di regolari controlli di follow-up.

Recent Posts