La scelta dell’intervento bariatrico

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Sulla “Rivista italiana di Nutrizione e Metabolismo” pubblicata in occasione del XVIII CORSO NAZIONALE ADI ad Ottobre del 2019 il dottor Diego Foschi, Direttore della Cattedra di Chirurgia Generale dell’Università degli di Milano analizza come la scelta dell’intervento bariatrico debba essere centrata sul paziente per una ottimizzazione dello stesso nella previsione dei risultati.

La scelta dell’intervento bariatrico: è importante fare alcune considerazioni

La selezione dell’intervento bariatrico compiuta sui bisogni del paziente è difficile e articolata, richiede obbligatoriamente l’acquisizione di molti elementi che nelle loro peculiarità scientifiche richiedano la collaborazione delle diverse figure professionali che insieme al chirurgo hanno preso in carico il paziente bariatrico.

La definizione degli obiettivi è un momento condiviso fra equipe multidisciplinare e paziente obeso, centro dell’intero processo di cura. La scelta della tecnica deve essere calibrata sulle caratteristiche del soggetto, della malattia e delle sue complicanze, dei rischi e dei vantaggi potenziali.

Le difficoltà che possono presentarsi sono principalmente:

  • la problematicità nel comprendere quali sono i punti di forza a cui il paziente può fare appello nella sua lotta all’obesità,
  • la flessibilità che il paziente può dimostrare nel correggere il suo comportamento alimentare.

Entrambi questi elementi possono essere corretti dal paziente insieme ad un nutrizionista/psicologo/psichiatra.

La scelta dell’intervento deve essere valutata tenendo conto delle controindicazioni di ordine endocrino, nutrizionale, psicologico psichiatrico, ma anche sociale che rendono difficilissimo seguire le regole di un corretto stile di vita(capacità di aderire alle istruzioni di preparazione preoperatorie alla consapevolezza e disponibilità ai controlli post operatori).

Le persone che si rivolgono al chirurgo bariatrico si possono racchiudere in due categorie:

  • Pazienti che vivono un disagio fisico e psichico importante con una grossolana riduzione della qualità di vita degli aspetti personali e relazionali i quali non considerano tutti i risvolti che l’obesità nella sua evoluzione come malattia può presentare : ipertensione, diabete, iperglicemia, dislipidemia e arterosclerosi. Nel caso in cui non vi siano complicazioni metaboliche il tipo di intervento si baserà sostanzialmente sulla perdita di peso.
  • Pazienti consapevoli che l’obesità comporta l’inevitabile manifestazione di ulteriori malattie di natura metabolica, che riducono l’aspettativa di vita. Questi chiedono non solo di ridurre il peso ma anche di eliminare e fare in modo che non si ripresentino le complicanze metaboliche.Il processo di condizionamento subito dal paziente negli anni ha un ruolo fondamentale nel successo dell’intervento così come il momento in cui si manifesta la richiesta d’aiuto , infatti se l’intervallo di tempo fra la comparsa dell’obesità e l’ intervento è breve, il risultato è certamente raggiunto più agevolmente.

Un altro elemento da valutare è il rapporto con i cambiamenti dello stato endocrino particolarmente andropausa e menopausa o l’assunzione di farmaci antidepressivi che spesso sono associate ad una decisa riduzione dell’attività fisica.Durante la prima visita è necessario valutare lo stile alimentare dei pazienti: coloro che non hanno alcun controllo sociale dell’assunzione di cibo devono essere considerati a rischio. Coloro che consumano i pasti ad orari regolari per una durata limitata e in un contesto sociale hanno più probabilità di successo.

Altro aspetto fondamentale è la tipologia di pasto dei pazienti, cioè se preferiscono cibi solidi o al contrario cibi pastosi o liquidi. I primi sono destinati ad interventi restrittivi ,i secondi a quelli funzionali riassorbitivi. Altri pazienti preferiscono i cibi grassi, in questi casi il trattamento di elezione è di tipo malassorbitivo.

In generale, gli interventi che si basano su più meccanismi d’azione assicurano migliori risultati anche nel lungo termine.

La scelta dell’intervento bariatrico: tra percezioni e criteri

La percezione di introito del paziente rapportato al calcolo del suo consumo energetico (sommando il metabolismo basale al coefficente dell’attività dichiarata) è un altro elemento utile a stabilire un rapporto costruttivo col paziente. L’altro aspetto utile a siglare un’alleanza col paziente è delineato dalla previsione della perdita di peso dopo l’intervento chirurgico, conoscere quale sia l’obiettivo di calo ponderale che il paziente ambisce a realizzare, facendo riferimento al momento della vita del paziente in cui da era in atto un peso stimato ottimale.

Da tutti gli elementi e fin qui esposti nasce la scelta dell’intervento chirurgico che deve rispondere seguenti criteri:

  1. Adeguatezza dietologica, deve cioè favorire il controllo del pasto o dell’assunzione continuativa di cibo e bevande attraverso meccanismi di limitazione qualitativa (tipica degli interventi restrittivi) e qualitativa (in relazione alla osmolarità dei cibi,delle bevande, al contenuto di grassi );
  2. Basso rischio e alta tollerabilità dell’intervento chirurgico. L’obiettivo bariatrico va valutato unitamente al rischio operatorio del paziente e quello di complicanze nutrizionali e/o malassorbitive soprattutto nei pazienti che mostrino carenze dei valori dei micronutrienti in particolare delle vitamine liposolubili.
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