Confronto tra soluzioni chirurgiche e non chirurgiche nel trattamento dell’obesità

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L’obesità è uno dei maggiori problemi di salute pubblica nei paesi industrializzati: negli ultimi 25 anni l’incidenza è raddoppiata, e circa metà della popolazione europea è sovrappeso o obesa. L’obesità è associata ad un aumento del rischio di diabete di tipo 2, ipertensione, dislipidemia, disturbi cardiovascolari e muscoloscheletali, alcuni tipi di cancro e di mortalità precoce. Ha inoltre un grandissimo impatto economico sulla salute pubblica.

I trattamenti possibili per l’obesità possono essere di tipo non chirurgico oppure interventi bariatrici. Il trattamento non chirurgico è solitamente un approccio multifattoriale che associa rieducazione comportamentale, cambiamenti nella dieta per ridurre l’apporto calorico, aumento dell’attività fisica e varie farmacoterapie. Gli interventi bariatrici più utilizzati sono il bypass gastrico Roux-en-T, la gastrectomia a manica e il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico. Le linee guida attuali raccomandano l’intervento chirurgico per i pazienti con un BMI>40 oppure >35 con gravi comorbilità. Gli studi dimostrano che i pazienti che si sottopongono ad intervento hanno una maggior perdita di peso e un miglioramento nella qualità della vita e nel controllo delle comorbilità rispetto a quelli che si sottopongono a terapie non chirurgiche.

È stato effettuata una revisione più approfondita degli studi sull’argomento per quantificare i risultati sul lungo termine (6 mesi o più di follow-up) della chirurgia bariatrica a confronto coi risultati dei trattamenti non chirurgici per quanto riguarda la perdita di peso e di grasso corporeo, i valori ematici, il rischio cardiovascolare e di comorbilità, l’interruzione di terapie farmacologiche antipertensive, antidiabetiche o per abbassare i lipidi e la qualità della vita in individui con un BMI > 30 e <52.
Sono stati selezionati per l’analisi 11 studi, svolti in Australia, Italia, Danimarca, USA, Cina, Brasile e Taiwan e riguardanti soggetti con diabete di tipo 2 (cinque studi), soggetti che hanno tentato seriamente di perdere peso in passato (tre studi) e soggetti con apnea ostruttiva notturna (uno studio). Solo quattro studi hanno quantificato le restrizioni caloriche indicate, e in uno era indicato nel dettaglio il programma di dimagramento estensivo dei quattro mesi precedenti l’intervento. Uno studio includeva anche degli adolescenti.

Peso corporeo
I risultati riguardanti la perdita di peso sono stati molto eterogenei, senza però grandi differenze tra i pazienti delle diverse tecniche chirurgiche. I soggetti con un BMI di partenza >40 hanno perso più peso rispetto ai soggetti con un BMI inferiore. Anche i cambiamenti nella composizione corporea (massa magra e massa grassa) sono stati favorevoli per i pazienti bariatrici.

Circonferenza della vita
La misura della circonferenza della vita è diminuita maggiormente nei pazienti bariatrici piuttosto che in quelli che hanno seguito trattamenti diversi.

Remissione del diabete e della sindrome metabolica
La remissione del diabete e della sindrome metabolica si è rivelata rispettivamente 22 e 2,4 volte più alta nei pazienti bariatrici piuttosto che in quelli che non si sono sottoposti all’intervento, con un’alta eterogeneità.
Anche se questi risultati si possono parzialmente spiegare con la maggiore perdita di peso, bisogna tenere conto che gli interventi chirurgici modificano l’anatomia gastrointestinale, gli ormoni e i fattori regolatori dell’omeostasi energetica, e che questi fattori possono giocare un ruolo nell’alta incidenza della remissione del diabete.

Pressione sanguigna
Non sono state riportate differenze significative per i due casi.

Concentrazione dei trigliceridi
I valori dei trigliceridi sono risultati più bassi nei pazienti bariatrici.

Colesterolo
Non sono state riportate differenze significative tra i due casi.

Glucosio nel sangue
I livelli di glucosio ematico sono diminuiti maggiormente nei pazienti bariatrici, ed in particolare in seguito a bypass gastrico, gastrectomia a manica e diversione biliopancreatica piuttosto che dopo il bendaggio gastrico.

Uso di medicinali
L’utilizzo di farmaci antidiabetici, antipertensivi e per l’abbassamento dei grassi si è ridotto maggiormente per i pazienti bariatrici piuttosto che per chi ha seguito trattamenti non chirurgici, per cui in alcuni casi non ci sono stati addirittura cambiamenti. Questi valori sono stati registrati sia per chi assumeva i farmaci in combinazione che singolarmente. Gli interventi di maggior successo sono stati il bypass gastrico e la gastrectomia a manica.

Qualità della vita
La qualità della vita, misurata in base a questionari multifattoriali (ruolo fisico, salute generale, vitalità, energia, ruolo emozionale, cambiamenti nella salute), è migliorata maggiormente in seguito agli interventi bariatrici.

 

Anche se i risultati favoriscono ampiamente gli interventi chirurgici a sfavore di terapie alternative, bisogna tener conto dell’incompletezza dei dati, dell’esiguità dei campioni analizzati, dei precedenti tentativi di dimagramento del gruppo non chirurgico e del breve periodo di follow-up del gruppo chirurgico (2 anni), che non permette di trarre conclusioni più precise sugli effetti nel lungo termine, sia per quanto riguarda le complicazioni degli interventi che per il recupero del peso perso. Non è stato nemmeno possibile indagare gli effetti della chirurgia bariatrica sul rischio cardiovascolare e di mortalità.
All’interno del gruppo chirurgico, l’esiguità dei campioni analizzati ha impedito di comprendere a pieno le differenze nei risultati delle diverse tecniche. Inoltre non è stato possibile rilevare differenze significative a seconda del sesso, dell’età o del gruppo etnico.

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